Sterczał w ścianie taki pstryczek

Treść

Kiedy dokładnie i z jakiego powodu bezpiecznik został wyłączony? Tego Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych jeszcze nie ustaliła. Będzie to trudne, bo przeprowadzone dotąd testy, także na innych samolotach Boeing 767, wykazały, że pozycja "wyłączona" tego bezpiecznika nie jest rejestrowana i sygnalizowana przez systemy samolotu (FDR - Flight Data Recorder, EICAS - Engine Indications and Crew Alerting System). Komisja w raporcie wstępnym zamieściła szczegółowy wykaz obwodów, za które odpowiada ów bezpiecznik. Jest ich kilkanaście, w tym właśnie elektromechaniczny system wypuszczania podwozia. Jednak całkiem możliwe, że to nie ten system spowodował wyłączenie bezpiecznika, bo stan wszystkich ograniczników (sygnalizatorów) przeciążeń systemu awaryjnego nie wykazywał, by takie miały miejsce. System awaryjny ma także swój osobny bezpiecznik i ten był załączony.
Komisja będzie musiała zatem podjąć próbę ustalenia, który z systemów był odpowiedzialny za wyłączenie feralnego bezpiecznika i kiedy ono nastąpiło.
Kapitan statku powietrznego Tadeusz Wrona deklarował, że sprawdzono bezpieczniki, jednak eksperci muszą ustalić, czy załoga skontrolowała ten konkretny bezpiecznik. Jeśli nie, to dlaczego został przeoczony? Weryfikacji bezpieczników nie ma w instrukcji QRH (Quick Reference Handbook), opisującej sposoby postępowania w przypadkach szczególnych w locie. Jednak piloci tę czynność uznają za oczywistą. Komisja powinna wskazać, czy mogło być tak, że bezpiecznik cały czas znajdował się w pozycji wyłączonej, lub czy jego wybicie było efektem awaryjnego lądowania.
Zgodnie z zapowiedzią dr. inż. Macieja Laska, wiceszefa PKBWL, opublikowany wczoraj raport wstępny zawiera jedynie fakty dotyczące samego lotu, wypadku i pierwszych czynności podjętych przez ekspertów po awaryjnym lądowaniu. Raport liczy 19 stron. Nie zawiera żadnych analiz i wyników badań.
Na podstawie zebranych dokumentów ustalono, że samolot do lotu LO 016 wystartował z lotniska Newark 1 listopada 2011 roku o godz. 4.19 (UTC). Przed rozpoczęciem lotu maszyna przeszła przegląd techniczny. Wykonała go amerykańska organizacja obsługowa, działająca na mocy umowy z PLL LOT. Nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości i samolot został dopuszczony do lotu.
Jak podkreślił w rozmowie z PAP Waldemar Targalski, członek PKBWL, kierujący zespołem badającym wypadek, przedmiotem badań Komisji jest to, dlaczego nie zadziałał alternatywny system wysuwania podwozia. - Główna hipoteza i nasze analizy skupiają się wokół bezpiecznika. Z naszych ustaleń wynika, że gdy jest on w pozycji wyłączonej, alternatywny system wypuszczania podwozia się dezaktywuje - powiedział. Jak dodał, zebrana dotąd dokumentacja potwierdza, że załoga zgłaszała, iż sprawdziła bezpieczniki w kabinie. - Faktem jest, że ten bezpiecznik był w pozycji wyłączonej po wylądowaniu. Natomiast kiedy on został dezaktywowany i co to spowodowało, tego na chwilę obecną nie wiemy - wyjaśnił Targalski. Jak dodał, w świetle informacji, które Komisja zebrała do chwili obecnej, działanie załogi było właściwe.

Widoczny z fotela
W ocenie pilotów, z którymi rozmawiał "Nasz Dziennik", choć nie sposób określić, kiedy doszło do wyłączenia bezpiecznika, to mało prawdopodobne, by był on wyłączony przed startem. - Przed startem samolot sprawdza ekipa techniczna. Inżynier dopuszczający maszynę do lotu firmuje przegląd swoim podpisem w dzienniku. Później, niezależnie od tego, załoga i tak wszystko przegląda - ocenił pilot. Jak dodał, bezpiecznik zawsze może wybić i jest to kwestia zaistnienia krótkich zwarć czy przeciążeń. Nie bez znaczenia może być fakt, że instalacja awaryjna nie była używana i w czasie próby jej użycia mogło dojść do wyłączenia obwodu elektrycznego.
Jak wyjaśnił nasz rozmówca, kiedy na pokładzie samolotu pojawia się problem, jak np. niedziałający system awaryjny, załoga zawsze sprawdza bezpieczniki. Może to uczynić zarówno dowódca, jak i drugi pilot. Nie ma tu wyraźnego podziału ról. By zweryfikować stan wszystkich bezpieczników, pilot najczęściej wstaje z fotela i podchodzi do szafy, choć są one też widoczne po wychyleniu się z fotela.
- W przypadku lotu 016 nie wiemy, kiedy bezpiecznik wyskoczył. Czy nie był on włączony do startu, czego nie podejrzewam, czy może stało się to później, gdy instalacja awaryjna była włączana, a może nastąpiło to już w czasie przyziemienia? Na razie nie mamy takiej informacji, a jako że rejestratory nie zapisały tego zdarzenia, nie widzę tu sposobu, aby taką informację pozyskać - dodał nasz rozmówca.

Stan wyjątkowy
Według zapisów FDR, po starcie w trakcie chowania podwozia i klap nastąpił wyciek płynu hydraulicznego z centralnej instalacji hydraulicznej (instalacja "C") co w konsekwencji doprowadziło do spadku ciśnienia w tej instalacji. Stało się to niebawem po oderwaniu od ziemi, bo o 4.22 (UTC). Fakt ten zasygnalizował EICAS (Engine Indications and Crew Alerting System) oraz zarejestrował pokładowy rejestrator parametrów lotu. Równocześnie aktywowany został system informujący załogę o niesprawności. Piloci podjęli czynności zgodnie z zapisami zawartymi w instrukcji QRH i po konsultacji z centrum operacyjnym operatora podjęli decyzję o kontynuowaniu lotu do Warszawy.
W czasie podejścia załoga wykonała procedurę wypuszczenia podwozia za pomocą instalacji alternatywnej. Bez powodzenia. Piloci zweryfikowali poprawność wykonanej procedury i poinformowali kontrolera ruchu lotniczego o braku możliwości wypuszczenia podwozia, prosząc o pomoc centrum operacyjne. Samolot został skierowany do strefy oczekiwania. Około godziny 12.25 załoga zadeklarowała sytuację EMERGENCY. O godzinie 12.45 została uruchomiona para dyżurna F-16 i 20 minut później samoloty były już w pobliżu Boeinga 767. Potwierdzono fakt niewypuszczenia podwozia. Załoga podjęła jeszcze próbę jego wypuszczenia sposobem grawitacyjnym. Także bez powodzenia. Kończący się zapas paliwa oraz bezskuteczne próby wypuszczenia podwozia zdecydowały o podjęciu decyzji o lądowaniu awaryjnym. Samolot bezpiecznie zatrzymał się na pasie lotniska Okęcie o godz. 13.39 (UTC) i w ciągu następnej 1,5 minuty wszyscy pasażerowie bezpiecznie opuścili pokład.

Wyłączenie nierejestrowane
Wtedy do pracy przystąpiła PKBWL. Stwierdzono, że w kokpicie, na panelu P6, bezpiecznik C829 BAT BUS DISTR (na pozycji A1) znajdował się w pozycji "wyłączonej", natomiast bezpiecznik C4248 LANDING GEAR - ALTN EXT MOTOR (na pozycji F6) znajdował się w pozycji "włączonej". Komisja zabezpieczyła zapisy rejestratorów pokładowych (CVR - Cockpit Voice Recorder, FDR - Flight Data Recorder i QAR - Quick Access Recorder) oraz wykonano dokumentację fotograficzną. Eksperci ustalili, że bezpiecznik C829 odpowiada za kilka systemów samolotu, w tym za zastępczy system wypuszczania podwozia. Jak stwierdzono, pozycja "wyłączona" bezpiecznika nie jest rejestrowana i sygnalizowana przez systemy samolotu (FDR, EICAS).
Kolejne czynności Komisja podjęła 2 listopada. Zidentyfikowano miejsce wycieku płynu hydraulicznego i wypuszczono podwozie. Po podniesieniu samolotu z drogi startowej, w uzgodnieniu z kierującym operacją podnoszenia samolotu, przeprowadzono test polegający na próbie wypuszczenia podwozia z wykorzystaniem instalacji alternatywnej. Po wcześniejszym podłączeniu naziemnego źródła zasilania, wciśnięciu bezpiecznika (A1) BAT BUS DISTR i uruchomieniu alternatywnej instalacji wypuszczania podwozia, podwozie zostało wypuszczone - stwierdza raport. Następnie samolot został odholowany do bazy technicznej operatora.
4 listopada eksperci Komisji uczestniczyli w pracach demontażu uszkodzonego przewodu instalacji hydraulicznej centralnej i zabezpieczyli go. Trafił on wraz z dokumentacją fotograficzną do Stanów Zjednoczonych do laboratorium National Transportation Safety Board (NTSB), która dokonuje jego analizy.
PKBWL zweryfikowała także rolę bezpiecznika C829. W tym celu zostały przeprowadzone testy na sprawnych, takich samych egzemplarzach samolotów "767". Eksperci sprawdzali, czy położenie "wyłączony" bezpiecznika jest sygnalizowane w kokpicie i rejestrowane przez FDR. Weryfikowano też, czy fakt wyłączenia bezpiecznika ma wpływ na prace innych systemów, które zabezpiecza - zarówno przed uruchomieniem, jak i po uruchomieniu silników. Efektów tych badań Komisja nie opublikowała. Eksperci przyjrzeli się też elementom alternatywnego systemu wypuszczania podwozia. - Stan wszystkich ograniczników (sygnalizatorów) przeciążeń tego systemu nie wykazywał wystąpienia przeciążeń (NLG/MLG LOAD LIMITERS) - ustaliła Komisja. Obecnie prowadzone są testy funkcjonalne całości instalacji elektrycznej alternatywnego systemu wypuszczania podwozia.
Lecący z Newark do Warszawy samolot B767 lądował awaryjnie 1 listopada br. na lotnisku Okęcie. Kapitanem był Tadeusz Wrona, drugim pilotem Jerzy Szwarc. Piloci wykonali lądowanie "na brzuchu". Nikt z 220 pasażerów i 11 członków załogi przebywających na pokładzie nie odniósł obrażeń. Sprawę oprócz PKBWL bada Prokuratura Okręgowa w Warszawie. Śledczy weryfikują, czy sytuacja awaryjna była wynikiem usterki technicznej czy też zaistniał czynnik ludzki.

Marcin Austyn

Nasz Dziennik Piątek, 2 grudnia 2011, Nr 280 (4211)

Autor: au