Rodzice skarżą ubezpieczyciela
Treść
PZU Życie SA odmawia wypłaty świadczeń z tytułu urodzenia martwego dziecka, jeśli stało się to przed 22. tygodniem ciąży. Ubezpieczyciel powołuje się na rozporządzenie ministra zdrowia, zgodnie z którym nie można w takim przypadku mówić o porodzie, a o poronieniu. Prawnicy twierdzą, że to duże nadużycie. Sprawą polis - po interwencji "Naszego Dziennika"- zajął się już rzecznik praw ubezpieczonych.
"Po zarejestrowaniu dziecka w urzędzie stanu cywilnego, otrzymaniu aktu urodzenia z adnotacją, że urodzono martwe dziecko, udałam się do zakładu pracy, gdzie wydano mi polisę i kazano udać się do PZU po wypłatę świadczenia. Byłam zszokowana, kiedy powiedziano mi, że od początku grudnia Pan prezes PZU zmienił wewnętrzne przepisy, w których informuje, że można się ubiegać o wypłatę świadczenia wtedy, jeśli zgon był po 22. tygodniu ciąży". "Od wielu lat jestem ubezpieczony w grupowym ubezpieczeniu PZU typ P Plus. W ofercie, którą dostaliśmy, jest pięknie napisane, że w przypadku martwo urodzonego dziecka należy się świadczenie. Niestety, przytrafiła się akurat taka sytuacja, że żona urodziła w 16. tygodniu ciąży. Złożyliśmy dokumenty do PZU i otrzymaliśmy odmowę". Tego typu skargi lawinowo napływają do Stowarzyszenia Rodziców po Poronieniu.
Jak tłumaczy biuro prasowe Grupy PZU, w zależności od rodzaju zawartych umów i zakresu ogólnych warunków w umowach ubezpieczenia PZU Życie SA mogą być stosowane poniższe definicje: noworodek martwo urodzony, jeżeli urodzenie zostało zarejestrowane - urodzony po 22. tygodniu ciąży; oraz urodzenie martwego dziecka, jeżeli urodzenie zostało zarejestrowane w urzędzie stanu cywilnego.
Zgodnie z zapisami we właściwych dla danej umowy ogólnych warunkach ubezpieczenia (OWU) świadczenia PZU Życie SA obejmują urodzenie dziecka, a nie poronienie. Według ubezpieczyciela, poród, który nastąpił przed 22. tygodniem, nazywa się poronieniem, więc w takim wypadku wypłata odszkodowania nie przysługuje. PZU powołuje się tu na rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia z 21 grudnia 2006 roku, według którego zgonem płodu (urodzeniem martwym) określa się zgon następujący przed całkowitym wydobyciem z ustroju matki, o ile zgon nastąpił po upływie 22. tygodnia ciąży lub później. Argumentację tę przyjmuje też Grupa Ubezpieczeniowo-Finansowa WARTA. Jak tłumaczy, w ramach grupowego ubezpieczenia na życie można starać się o odszkodowanie z tytułu zgonu noworodka pod warunkiem, że upłynął 23. tydzień ciąży. Jest to zapis stały.
Jak dowiedzieliśmy się w Biurze Rzecznika Praw Ubezpieczonych, gdzie napływają skargi od osób, którym PZU Życie SA odmówił wypłacenia pieniędzy, chodzi tu najczęściej o odszkodowania z tytułu ubezpieczenia na życie typu P Plus. Ten rodzaj polisy, którą zawierają pracodawcy na rzecz pracowników, przewiduje możliwość otrzymania świadczenia wynikającego z tytułu urodzenia dziecka oraz z racji urodzenia dziecka martwego. Konieczne jest tu okazanie aktu urodzenia dziecka, który wydaje USC. Problem tkwi w paragrafie 16 polisy P Plus.
Z paragrafu 16 polisy P Plus wynika, że osoba ubezpieczona musi też przedstawić na życzenie PZU Życie SA "inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia". Chodzi tu m.in. o kartę prowadzenia ciąży, w której zwarta jest informacja, w którym tygodniu ciąży nastąpił poród.
W samej umowie nie ma jednak jasno sprecyzowanej klauzuli, że odszkodowanie się nie należy, jeśli urodzenie dziecka nastąpiło przed upływem 22. tygodnia. - W ten sposób klienci podpisują umowę, nie wiedząc, co podpisują - komentuje Elżbieta Majszak, specjalistka w zakresie dochodzenia odszkodowań z poznańskiej firmy Intrata Consulting.
A chodzi o dość wysokie sumy. Zgodnie z polisą P Plus w przypadku urodzenia martwego dziecka przysługuje wypłata 200 procent całej sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu urodzenia. Jak informuje Majszak, najczęściej zawiera się umowy na kwotę nieco powyżej 10 tys. złotych. Tak więc, w przypadku zawarcia tzw. polisy podstawowej na kwotę 12 tys. zł wysokość odszkodowania w sytuacji urodzenia dziecka martwego wynosiłaby 24 tys. złotych. Mogą to być także kwoty wyższe, gdyż pula odszkodowania jest uzależniona od wysokości polisy. Okazuje się, że nie wszystkie firmy ubezpieczeniowe odstępują od zamieszczenia na umowach klauzuli określającej termin trwania ciąży. Zapis taki pojawia się w polisach Towarzystwa Ubezpieczeniowego Compensa - chodzi tu również o ubezpieczenia grupowe na życie (Ubezpieczenie Bezpieczna Grupa).
Innym problemem związanym z PZU Życie SA jest to, iż - jak zaznaczają osoby poszkodowane zgłaszające się m.in. do Stowarzyszenia Rodziców po Poronieniu - w pismach odmownych otrzymanych od PZU ubezpieczyciel nie podaje często żadnych konkretnych przepisów, na mocy których odmówił wypłaty odszkodowania. Nie honoruje też dokumentu aktu urodzenia z urzędu. - Beneficjenci skarżą się też, że nie zostali powiadomieni przez PZU o wdrożeniu nowych przepisów. Tymczasem w polisie wyraźnie umieszczone jest zastrzeżenie, iż "Wszelkie zmiany w umowie są dokonywane w drodze negocjacji, w trybie ofertowym bądź w inny przewidziany ogólnie obowiązującymi przepisami prawa sposób i potwierdzane w formie pisemnej".
Sytuacja zmieniła się w grudniu ubiegłego roku. Do tego czasu odszkodowania były wypłacane. "Do końca listopada 2009 świadczenia z tytułu dziecka martwo urodzonego były wypłacane bezproblemowo, a od grudnia znaleźli jakieś przepisy, które niby precyzują, kiedy jest poronienie, a kiedy martwe urodzenie dziecka" - pisze w liście do redakcji "Naszego Dziennika" nasz czytelnik Paweł Rakus.
PZU nie wyjaśnił nam, na jakiej podstawie prawnej takich zmian dokonał. Stwierdza jedynie, iż "Ogóle warunki ubezpieczeń w tego typu polisach nie zmieniły się". - Prawdopodobnie chodzi tu więc o jakieś wytyczne wewnętrzne ubezpieczyciela, który w pewnym momencie stwierdził, że odszkodowań nie będzie wypłacał, bo mu się to nie opłaca - dywaguje Majszak.
W ocenie prawników, fakt, iż ubezpieczyciel zmienił wewnętrzne przepisy, nie ma żadnego znaczenia. Jest bowiem prawnie zobowiązany do wypłaty odszkodowania, do czego obligują go zapisy umowy.
Ponadto powoływanie się przez PZU Życie na regulacje odnoszące się do procedur używanych wyłącznie na potrzeby dokumentacji medycznej (chodzi o dokument MZ z 2006 r.) jest niezasadne. Podobne zdanie mają Stowarzyszenie Rodziców po Poronieniu oraz lekarze, którzy podkreślają, że istnieją inne zapisy, które nie wprowadzają rozgraniczeń między urodzeniem martwym a poronieniem. Tak jest m.in. w rozporządzeniu ministra zdrowia z 2 lutego 2005 r. w sprawie pisemnego zgłoszenia urodzenia dziecka, zgodnie z którym zgon płodu (urodzenie martwe) jest definiowany jako następujący przed wydobyciem z ustroju matki lub po nim. Jak przypomina dr Józef Fąk z Polskiego Stowarzyszenia Ginekologów Katolickich, żaden z aktualnie obowiązujących aktów prawnych nie zawiera ścisłej definicji porodu ani poronienia. Są to terminy medyczne, których prawo polskie nie precyzuje. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 1992 r. zawierające definicję, co należy uznać za poronienie, a co za przedwczesny poród, zostało bowiem uchylone 6 czerwca 1998 roku. Sprawą niewypłaconych z PZU odszkodowań zajął się rzecznik praw ubezpieczonych. Jak nas poinformowała dyrektor biura RPU Krystyna Krawczyk, rzecznik skierował w tej sprawie pismo do ubezpieczyciela. Chodzi o sprecyzowanie pojęcia "martwe dziecko", którego definicji w druku umowy również brakuje. Prezes PZU Życie SA ma czas na odpowiedź do połowy marca bieżącego roku.
- PZU można pozwać. Trzeba byłoby tylko znaleźć dobrego adwokata, żeby tę sprawę nagłośnić. To bardzo proste. PZU musi tym ludziom zapłacić. Tak jest z ubezpieczeniami, że jeżeli cokolwiek się komuś stanie, ubezpieczyciel musi to odszkodowanie wypłacić. To jest żelazna reguła - tłumaczą prawnicy. - A każde pójście do sądu to jest wielokrotne zwiększenie odszkodowania i zadośćuczynienia. A co do tego, że PZU podpiera się rozporządzeniem ministra zdrowia: są też inne rozporządzenia, które nie wprowadzają rozgraniczeń czasowych. Warto byłoby zachęcić ludzi, którzy spotykają się z takimi sytuacjami, by wytaczali powództwo odszkodowawcze. To nie jest tak, że PZU komuś robi szkodę - tylko jest odpowiedzialne ze względu na ubezpieczenie, które zawarło. Jego odpowiedzialność nie może tu być w żaden sposób ograniczana. To, że ubezpieczyciel zmienił jakieś wewnętrzne przepisy, nie ma żadnego znaczenia. Jest prawnie zobowiązany i to, że coś sobie ustali wewnętrznie, nie ma żadnego wpływu na wypłatę odszkodowań - dodają. W grę wchodzi też ochrona dóbr osobistych rodziców i ich relacji wobec zmarłego dziecka. Za wypłatą odszkodowań idą duże pieniądze. Zapewne PZU chodzi o to, by jak najmniej zapłacić.
Anna Ambroziak
Nasz Dziennik 2010-03-11
Autor: jc