Nawigator nie mógł przestawić ciśnieniomierza

Treść

Dlaczego 10 kwietnia 2010 roku w końcowej fazie lotu Tu-154M na głównym wysokościomierzu nastąpiła zmiana nastawy ciśnienia na standardowe? Z pewnością nie mógł tego uczynić - jak sugeruje MAK - przypięty pasami nawigator, a tego typu awaria jest mało prawdopodobna. Bezsprzecznym pozostaje jednak fakt, że pozostałe urządzenia pokazywały właściwą wysokość i załoga mogła z nich skorzystać - wynika z polskich uwag do raportu.
Logika raportu końcowego Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego (MAK) jest dość prosta. Jeśli coś 10 kwietnia 2010 roku miało być nie tak, to tylko z winy polskiej załogi Tu-154M, bo po stronie rosyjskiej wszystko zostało zapięte na ostatni guzik. By zachować tę regułę, MAK przekracza wszelkie granice, doszukując się w każdym działaniu załogi błędów na miarę katastrofy. W ten oto sposób Rosjanie postanowili przecenić rolę pojawienia się na wysokościomierzu dowódcy statku powietrznego standardowej nastawy ciśnienia. Według MAK w odległości 4700 metrów od progu pasa startowego na wysokości około 300 m na wysokościomierzu (WBE-SWS) dowódcy statku powietrznego zostało ustawione standardowe ciśnienie 760 mmHg, co doprowadziło do zawyżenia wskazań tego wysokościomierza o około 165 metrów i do przerwania sygnalizacji dźwiękowej TAWS. Jak zaznaczono, na wysokościomierzach (UWO-15M1B) dowódcy statku powietrznego i (WBE-SWS) drugiego pilota zachowane było ciśnienie lotniska 745 mmHg. O godz. 10.40.06 po raz pierwszy zadziałał TAWS, ostrzegając "TERRAIN AHEAD" (Z PRZODU ZIEMIA), któremu towarzyszyła rejestracja właściwej sygnalizacji dźwiękowej. Sygnalizacja pracowała około 6 sekund. Zanik sygnalizacji TAWS nastąpił jednocześnie (z dokładnością do jednego zapytania) z pojawieniem się komendy jednorazowej, świadczącej o ustawieniu ciśnienia standardowego na wysokościomierzu dowódcy statku powietrznego. Jak zauważył MAK - pomimo braku w bazie danych systemu lotniska Smoleńsk Północny, funkcja wczesnego ostrzegania o zbliżaniu do powierzchni ziemi wbrew ograniczeniom nie została wyłączona przez załogę.
Komisja obarcza nawigatora
W ocenie MAK nie można jednoznacznie stwierdzić, w jaki sposób doszło do ustawienia standardowego ciśnienia. Na podstawie badań przeprowadzonych przez konstruktora i producenta wysokościomierza nie wykluczono, że nastawa ta mogła być samoczynna, ale jak uznano, jest to bardzo skrajnie mało prawdopodobne. MAK zasugerował więc, że naciśnięcie przycisku przestawiania ciśnienia na wysokościomierzu nie było związane z pomyłką z przyciskiem "QFE" (ciśnienie atmosferyczne na poziomie progu pasa startowego) na TAWS lub czynność tę wykonał nawigator - bo miał małe doświadczenie w lotach na Tu-154.
Taką sugestię zakwestionowała strona polska. Jak uznano, twierdzenie to nie znajduje potwierdzenia w zapisach zawartych w CVR oraz rejestratorze parametrów lotu. Co więcej, z raportu wprost wynika, że "w momencie zderzenia z ziemią cała załoga zajmowała swoje miejsca i była przypięta pasami. Jest niemożliwe, aby zapięty w pasy nawigator mógł przestawić wysokościomierz WBE dowódcy".
W ocenie pilota doświadczonego w lotach na Tu-154M, fakt przestawienia wskazań głównego wysokościomierza nie oznacza jeszcze rozbicia samolotu. - To można zrobić, nie jest to błąd, o ile pilot wie, na co ma patrzeć w danym momencie lotu. Pilot ten wskaźnik nastawia sobie tak jak jest mu wygodniej. Gdyby dowódca patrzył na przyrząd, na którym nie nastawił ciśnienia i to by go zmyliło, to byłoby błędem, ale jeśli załoga ustawiła choćby jeden wysokościomierz i on działał właściwie, a pilot na niego leciał, to wszystko byłoby dobrze. A jakie są dowody na to, że dowódcę zmyliła właśnie ta standardowa nastawa? - zauważył.
Przesadzona rola autopilota
MAK poszedł jednak dalej i znalazł kolejny karygodny błąd polskiej załogi, uznając, że w Instrukcji Użytkowania w Locie Tu-154M wykorzystanie autopilota przy podejściu do lądowania według nieprecyzyjnych systemów nie jest przewidziane. Tu strona polska zauważyła, że "istotnie takiego modelu podejścia nie opisano, ale też i nie jest on zabroniony! Jeśli w rzeczywiści byłby to tryb pracy zbyt trudny dla załogi lub zagrażający bezpiecznemu wykonaniu lądowania, powinien być wyraźnie zabroniony przez producenta samolotu". Także w ocenie lotników taka praktyka nie jest zabroniona, a jak zauważyli, w każdej chwili załoga może doprowadzić do zerwania autopilota. Jednak i tu MAK doszukał się błędu załogi, twierdząc, że w końcowej fazie lotu ta działała instynktownie. Jak opisuje rosyjska komisja, piloci wzięli wolant "na siebie", doprowadzili do zerwania autopilota w kanale podłużnym i ustawili ręcznie moc silników na zakres startowy. W ocenie MAK stało się to w momencie pierwszego zderzenia z przeszkodą, co miałoby też potwierdzać bardzo słabą widzialność poziomą i pionową w rejonie bliższej radiolatarni prowadzącej (BRL), a także brak decyzji załogi o odejściu na drugi krąg.
Jednak z ustaleń strony polskiej wynika, że przestawienie mocy silników na zakres "startowy" z jednoczesnym wyłączeniem automatu ciągu nastąpiło na ok. 1 sekundę przed zderzeniem z pierwszą przeszkodą, a zatem można wykluczyć instynktowne działanie załogi, gdyż podjęte przez nią działania nie były związane z zaobserwowaniem przeszkody. W ocenie polskich ekspertów raczej była to realizacja "spóźnionej procedury odejścia na drugi krąg". Jak uznała strona polska, z pewnością opisane działania załogi nie są dowodem na słabą widzialność pionową i poziomą w rejonie BRL.
Początek opisywanych przez MAK działań załogi odpowiada godzinie 10:40:55 i wysokości według wskazań radiowysokościomierza około 30 m (faktyczna odległość od ziemi). Wówczas dowódca statku gwałtownie pociągnął wolant "na siebie" (siłą 15 kg) i tym samym odłączył kanał podłużny autopilota. Po sekundzie dźwignie sterowania silnikami zostały przesunięte (w ciągu kolejnej 1 s) w pozycję odpowiadającą zakresowi startowemu. MAK uznał, że stopień wychylenia wolantu i prędkość jego przemieszczania były znacznie większe niż w przewidzianym sposobie odejścia na drugi krąg, co świadczy o tym, że właśnie w tym momencie dowódca zobaczył ziemię lub przeszkody. W ocenie polskiej komisji taki wniosek nie został wystarczająco uzasadniony w analizie MAK. Po tym nastąpiło błyskawiczne wychylenie kolumny wolantu "od siebie" (ster wysokości powrócił praktycznie w położenie wyważone), a po 1,5 s nastąpiło pełne ściągnięcie wolantu "na siebie" (siła ~25 kg), które trwało do chwili początku niszczenia konstrukcji samolotu. MAK uznał, że tego typu zachowanie pilota wynikało z małego doświadczenia w odłączaniu autopilota przez przesilenie. "W chwili przyłożenia odpowiednio dużych sił wolant jak gdyby opada w kierunku 'na siebie', co powoduje odruchowe odepchnięcie i dopiero potem, po zrozumieniu sytuacji, następuje powtórne wychylenie wolantu 'na siebie'" - uznał MAK.
Autopilot był dobrze "zerwany"
Zupełnie inaczej takie zachowanie tłumaczy doświadczony pilot wojskowy w stopniu majora. Jak uznał, pilot Tu-154M postąpił właściwie. Po zerwaniu autopilota i ustawieniu turbin na moc startową samolot lecący z małą prędkością musi się rozpędzić, by potem przejść na wznoszenie, a trzymanie wolantu w pozycji "na siebie" mogłoby doprowadzić do przepadania maszyny. - Z opisu MAK wynika, że załoga w sposób prawidłowy zerwała autopilota, a następnie wyrównała ster, zyskując trochę czasu potrzebnego na rozpędzenie turbin i ponowiła próbę poderwania samolotu. To naturalne odruchy - ocenił. Jak dodał, nieco wyższa prędkość samolotu (ok. 300km/h) w tym przypadku działała na korzyść załogi, bo rozpędzony samolot szybciej można było poderwać. Nasz rozmówca zaprzeczył też, by piloci wojskowi nie mieli doświadczenia w zrywaniu autopilota. Jak uznał, tego typu sytuacje są ćwiczone nawet w czasie obowiązkowych oblotów maszyn, w których kpt. Arkadiusz Protasiuk brał udział.
W ocenie pilotów, nawet jeśli nawigator czytał wysokość z radiowysokościomierza, to odejście z 20-30 m przy prędkości 300 km/h nie stanowi problemu. - Wiemy, że załoga próbowała odlecieć, ale maszyna nie zareagowała. Być może był tam jakiś problem ze sterowaniem - zauważają.
W Rosji drzewa rosną w kilka dni
Jednak zgodnie z przyjętą zasadą MAK poszedł dalej w interpretacjach wydarzeń z 10.04.2010 r. i wyciągnął wniosek, że dowódca na końcowym odcinku zniżania nie kontrolował prędkości pionowej, a podobne sytuacje zachodzą w przypadku, gdy pilotujący, odrywając się od przyrządów, "kieruje wzrok i uwagę poza kabinę w celu poszukiwania pasa startowego lub jego punktów orientacyjnych (przede wszystkim świetlnych: światła wejścia, światła zbliżania), przy braku kontroli przyrządów przez innych członków załogi, przede wszystkim drugiego pilota". Do tego stwierdzenia MAK - by nie budzić niepotrzebnych wątpliwości - po "wnikliwej" kontroli dorzucił wniosek, iż wyposażenie świetlne lotniska przed początkiem lotów 10 kwietnia było sprawne i zdatne do pracy. Ustalono to m.in. na podstawie raportu kierowcy-reflektorowego, który uznał, iż "10.04.2010 w czasie od 7:00 do 8:00 przy przeprowadzaniu przeglądu przedlotowego wyposażenia świetlnego, było ono sprawne i gotowe do pracy". Jak podkreślił MAK, bezpośrednio po katastrofie Tu-154M sprawdzenie sprawności wyposażenia świetlnego nie było możliwe z uwagi na dużą intensywność lotów do 5:00 11.04.2010 r., ale uwag od załóg wykonujących loty w tym czasie komisja nie otrzymała.
Światła bez luster i soczewek
Tymczasem jak zauważyli polscy eksperci, z dokumentacji fotograficznej wykonanej 10 kwietnia 2010 r. na lotnisku Smoleńsk Siewiernyj wynika, że "elementy systemu świetlnego (światła zbliżania) nie pochodzą z urządzenia ŁUCZ-2MU, ale z bliżej nieokreślonego urządzenia". Jak zauważono, nie posiadały one luster i soczewek skupiających oraz możliwości regulacji kąta strumienia świetlnego w płaszczyznach pionowej i poziomej. Jak uznano, ich stan miał zasadnicze znaczenie "w przypadku konieczności ich wykorzystania przez załogi statków powietrznych w trudnych warunkach atmosferycznych". Uwag do jakości oświetlenia można mieć znacznie więcej, szczególnie że 25 marca 2010 r. w czasie oblotu systemu świetlnego ŁUCZ-2MU uznano, że system widziany był z odległości nie mniejszej niż 15 km, a poprawność ustawienia świateł i regulacji ich wiązki świetlnej była zgodna z parametrami i charakterystyką środków sygnalizacji świetlnej określonymi w "Instrukcji oblotu środków łączności i zabezpieczenia radiotechnicznego lotów lotnictwa Sił Powietrznych Rosji". Tezę o braku problemów z oświetleniem obalił sam oblot kontrolny wykonany przez MAK 15 kwietnia 2010 roku. Stwierdzono, że światła podejścia w zależności od miejsca położenia samolotu i wysokości lotu, na odległościach 400, 700 i 800 m od progu pasa "mogą być zacieniane przez rosnące wokół nich drzewa i krzewy", a to oznacza, że wnioski z marcowego oblotu były sprzeczne ze stwierdzonym po katastrofie stanem faktycznym. I choć logika nakazywałaby wysnuć tu wniosek, że wielkość drzew i zauważone nawet przez MAK braki w oświetleniu mają się nijak do deklaracji pracownika obsługi lotniska, to Rosjanie za bardziej prawdopodobne uznali, że zaledwie w ciągu kilku dni nastąpił gwałtowny przyrost koron drzew i - jak można się domyślać - doszło do licznych przypadków wandalizmu. Jak podpowiada MAK, niedziałające 15 kwietnia grupy świateł znajdują się przecież poza lotniskiem, a zatem o ich zniszczenie znacznie łatwiej... a 10 kwietnia - zgodnie z raportem technika - wszystko było jak trzeba.
Marcin Austyn
Nasz Dziennik 2011-01-18

Autor: jc